Již v této fázi seznamujeme pacienta s podstatou jehoŹ
onemocnění, s příčinnými souvislostmi jeho dosavadního životníhoŹ
stylu a inaktivity. Informujeme ho o dalším postupu léčby včetněŹ
pohybové terapie. Provedeme zátěžový test se zátěží středníŹ
intenzity, který společně s mírou tolerance cvičení s nízkýmŹ
stupněm námahy je podkladem pro doporučení dalšího pohybovéhoŹ
programu.

POSTUP U PACIENTA JEHOŽ ICHS SI VYŽÁDALA PŘECHODNOUŹ

_ Jednotlivým fázím léčebného procesu ICHS, stavu kompenzaceŹ
a úrovní postižení myokardu odpovídají i fáze pohybové terapie.Ź
U nově diagnostikovaných forem ICHS členíme pohybovou terapii doŹ
4 fází( Program lze využít i u chronických forem ICHS):
_I. fáze v nemocnici na lůžku _(obvykle 3 týdny)
- pohybovou terapii zahajujeme vždy po stabilizaciŹ
zdravotního stavu pacienta
- řídíme se sedmistupňovým programem zvyšování fyzickéŹ
aktivity .

Racionální dieta

s jen málo zvýšeným energetickým výdejemŹ
zlepšuje u pacientů s metabolickým syndromemŹ
a hypertriglyceridémií jejich lipidový profil již po dvouŹ
týdnech. Intenzitu cvičení je třeba u osob dosud "sedavých"Ź
zvyšovat zvolna a tím pomaleji, čím starší je nový cvičenec.Ź
U mladších je možno tolerovat jakoukoliv formu - běhy, běh naŹ
lyžích, rychlou chůzi, jízdu na kole, plavání. U starších půjdeŹ
spíše o delší procházky event. s rychlejšími vložkami čiŹ
s překonáváním určitých výškových rozdílů. Účast v závodění,Ź
v soutěžení s jinými, byť podobně postiženými jedinci zvyšujeŹ
rizika pohybové aktivity.

Pro tuto kategorii

jeŹ
závažná otázka jaká minimální dávka pohybu má ještě prokazatelnýŹ
léčebný efekt:
intenzita léčebně působící dávky pohybu se blíží limitněŹ
k nule. Jinak řečeno i zcela minimální zátěž, je - li spojenaŹ
s relaxačními technikami , dietologickou intervencí a vhodnouŹ
formou skupinové psychoterapie může podstatně zlepšit jakŹ
subjektivní kvalitu života pacienta , tak i v některých případechŹ
snížit rychlost další progrese aterosklerotického procesu.

Souhrnem lze říci, že za dostatečné pokládáme věnovat seŹ
převážně vytrvalostním formám tělesné zátěže alespoň třikrátŹ
týdně po dobu vždy 3O ,lépe 45 minut a to ve střední intenzitěŹ
prahu či do úrovně SLE).
_c) Pohybová terapie u pacientů s ICHS s mírným výkonovýmŹ
omezením a malou motivací k pohybu
_ U pacientů , jejichž zájem o pohybové aktivity byl předŹ
vznikem o ICHS minimální, nelze očekávat, že budou všichniŹ
ochotni absolvovat pohybovou terapii.

Souhrnem lze říci, že za dostatečné pokládáme věnovat seŹ
převážně vytrvalostním formám tělesné zátěže alespoň třikrátŹ
týdně po dobu vždy 3O ,lépe 45 minut a to ve střední intenzitěŹ
prahu či do úrovně SLE).
_c) Pohybová terapie u pacientů s ICHS s mírným výkonovýmŹ
omezením a malou motivací k pohybu
_ U pacientů , jejichž zájem o pohybové aktivity byl předŹ
vznikem o ICHS minimální, nelze očekávat, že budou všichniŹ
ochotni absolvovat pohybovou terapii.

- trvalé změny životního stylu lze dosáhnout jen u částiŹ
pacientů , v praxi nejčastěji tam, kde jsou v rutinním choduŹ
sdružení, umožňující zapojit pacienta do činnosti i s jehoŹ
rodinnými příslušníky.
Principy individuální preskibce pohybového režimu jsou tyto:
* postupný začátek z úrovně které je pacient bezpečně schopenŹ
a kterou bez problémů toleruje
* typ zátěže zcela individuální, spíše podle možnostíŹ
pacienta
* trvalé sledování při zátěži není reálně možné. V praxi jeŹ
proveditelná zácviková perioda ( týdny až měsíce), pozdějiŹ
s pravidelnými čtvrtletními kontrolami a možností zúčastnit seŹ
kolektivních relaxačních a myoskeletálně orientovaných cvičení.

_ _b) pohybová terapie u pacientů s ICHS s mírným výkonovýmŹ
omezením
_ Co považujeme za mírné výkonové omezení:
- při úvodním ergometrickém vyšetření je schopen bezŹ
symptomaticky limitované zátěže absolvovat intenzitu 1.5 W/kgŹ
a více , tedy má VO_2_max nad 23 ml/kg/min , tedy zhruba nad 6 METsŹ
(MET = klidový metabolizmus , 6 METs má ten , kdo umí zvýšit svůjŹ
metabolizmus proti klidu alespoň šestkrát) .
Pohybovou terapii pak doporučujeme podle těchto zásad:
- pohyb bude součástí léčebného režimu ve formě trvalé změnyŹ
životního stylu, se znalostí autorelaxačních technik,Ź
dietologické intervence s omezením stresů. (V praxi tato zásadaŹ
často vázne na nutném týmovém přístupu k vypracování léčebnéhoŹ
režimu)

- normální , nebo jen minimáně zhoršená systolická funkceŹ
levé komory s ejekční frakcí levé komory nad 50 procent .
- bez závažných arytmií na Holteru
- bez stenóz větších větví koronárních arterií nad 50Ź
procent průsvitu, případně po úspěšné léčbě bypassem neboŹ
balónkovou angioplastikou.
Míra rizika záleží do jisté míry i na typu sportu , riziko jeŹ
samozřejmě nejnižší u sportů s nízkou náročností ve statickéŹ
i dynamické oblasti (viz tabulka v kapitole hypertenze).
Jestliže pacient až do určení diagnózy ICHS aktivně sportovalŹ
a je - li jeho činnost hodnotitelná jako mírně riziková, pakŹ
pouze seznámíme pacienta s odhadovanou nízkou mírou rizika.Ź
Pokusíme se riziko minimalizovat přidáním relaxačních technikŹ
a farmakoterapií. Čím vyšší riziko dosavadního sportu , tím spíšeŹ
musíme získat pacienta pro jiný, méně rizikový druh sportu.Ź
_Riziko z těžké hypokinezy vzniklé zákazem sportu bývá někdy vyššíŹ
než původní riziko ze zakazovaného sportu.

- pro zjištění možné intenzity sportovní aktivity je nutnéŹ
zátěžové vyšetření v laboratoři + sledování srdeční činnosti přiŹ
vlastním sportu pomocí Holterova monitoru s trvalým záznamen EKG.
Aby šlo považovat závodní činnost pacienta s ICHS za pouzeŹ
mírně rizikovou, musí splňovat všechny tyto podmínky:
- tělesná zdatnost při věku do 50 let nad VO_2_max = 35 ml/kgŹ
min , při věku 50-60 let 31 ml/kg/min , nad 28 ml/kg min od 60 doŹ
70 let.

@LH 6

_Pohybová terapie v rámci sekundární prevence ICHS.
_ Optimální vztah pacienta s lehčím stupněm ICHS a pohybuŹ
nyní rozeberme ze dvou extrémních pozic, určujících hraniciŹ
maximální a minimální ještě léčebné dávky zatížení.
_a) jak postupovat ___u dosud aktivně sportujícího___ pacientaŹ
s nově diagnostikovanou ICHS :
_ - nepochybnou diagnózu má stanovit kariolog, kromě zcelaŹ
evidentních případů (např. pacient po propuštění z nemocnice proŹ
transmurální infarkt myokardu) vždy na základěŹ
echokardiografické, radioizotopové ventrikulografie a neboŹ
koronarografie

Hojení

nekrotického ložiska nastává jizvami, kteréŹ
značně porušují koordinovanou práci srdečního svalu. Jizva máŹ
v různých fázích hojení různou tuhost, při překonání kritickéŹ
meze plnění a kontraktility se může začít vydouvat proti směruŹ
kontrakce zdravého myokardu. Rozsáhlá jizva se může i trvaleŹ
excentricky vydout za vzniku aneurysmatu s nebezpečím rupturyŹ
srdce. Čím rozsáhlejší a hůře zpevněná jizva, tím více klesáŹ
ejekční frakce postižené komory. Velmi častou komplikací i.m.Ź
@LH 3
v akutní i pozdní fázi bývají arytmie.

TyŹ

jsou zúženy aterosklerotickými pláty a jsou náchylné ke spazmům.Ź
Závažnou komplikací koronární aterosklerózy je infarkt myokarduŹ
[i.m.], tedy nekróza myokardu při uzávěru některé větveŹ
z věnčitých tepen. K nejzávažnějším patří transmurální infarkty,Ź
kdy nekróza postihuje myokard v celé tloušťce stěny od epikarduŹ
do endokardu. S pokrokem farmakoterapie akutního i.m. se daří veŹ
většině včas zachycených případů zmenšit nekrotické ložiskoŹ
myokardu rozpuštěním trombu v koronární tepně ( tzv. koronárníŹ
trombolýza).

ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ [ICHS]

_ Ischemické změny se mohou klinicky projevovat různýmŹ
způsobem i v návaznosti na metobolický syndrom. TypickéŹ
krátkodobé bolesti v hrudi (stenokardie) se označují jako anginaŹ
pectoris. Přicházejí většinou v souvislosti s tělesnou námahou čiŹ
psychickým stresem, ale nejsou vzácné ani záchvaty anginyŹ
pectoris v klidu. Příčinnou je přechodný nedostatek kyslíkuŹ
v srdečním svalu při omezení dodávky krve věnčitými tepnami.

tabulka

_-LEHKÁ STATICKÁ -STŘEDNÍ STATICKÁ- TĚŽKÁ STATICKÁ
_ _¦ ¦ ¦
_ _¦ ¦ ¦
_ _LEHKÁ DYNAM. ¦TURISTIKA -ROVINA¦ TURISTIKA-HORY ¦ KULTURISTIKA
_ _¦GOLF ¦ VODNÍ TURISTIKA¦ YACHTING
_ _¦KUŽELKY ¦ REKR.SURFING ¦ SURFING
_ _-KULEČNÍK - POTÁPĚNÍ - KARATE
_ _¦ ¦ ¦ VODNÍ LYŽE
_ _¦ ¦ ¦ HOROLEZECTVÍ
_ _- - - LUKOSTŘELBA
_ _¦ ¦ ¦
_ _---------------+-----------------+----------------+---------------
_ _STŘEDNÍ DYNAM. -STOLNÍ TENIS -ATLETIKA SKOKY ¦ LYŽE -SJEZD
_ _¦SOFTBAL ¦VYSOKOH.TURIST. ¦ ÚPOLOVÉ SPORTY
_ _¦VOLEJBAL ¦KRASOBRUSLENÍ ¦
_ _¦TENIS -DEBLY ¦ ¦
_ _¦ ¦ ¦
_ _¦ ¦ ¦
_ _¦ ¦ ¦
_ _---------------+-----------------+----------------+---------------
_ _¦ ¦ ¦
_ _TĚŽKÁ DYNAM. -FOTBAL - SQUASH - BOX
_ _-LYŽE-BĚH - TENIS - KANOISTIKA
_ _-ORIENTAČNÍ BĚH - PLAVÁNÍ - CYKLISTIKA
_ _¦MARATON ¦ BASKETBAL ¦ TRIATHLON
_ _¦BADMINGTON ¦ LEDNÍ HOKEJ ¦
_ _-ZÁVODNÍ CHŮZE - -
_ _¦ ¦ ¦
_ _¦ ¦ ¦

Periferní beta sympatikolytika

snižují VŽDY tepovou frekvenci takže nelze dávkovatŹ
zátěž podle tepu , nefungují vzorce pro stanovení stresovéhoŹ
práhu . Nízký srdeční výdej prudce zvyšuje svalovou únavu,Ź
pacientiaž odmítají veškerý pohyb.
Blokátory Ca kanálu hladkých svalů cév
snižují téměř vždy chladovou toleranci, některé lehceŹ
snižují i tepovou frekvenci (individuálně, zhruba o 10 procent,Ź
Nifedipin nesnižuje)
Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu
skupina léčiv s prudkým vzestupem četnosti užití.Ź
V počátečním stádiu mohou být kolapsy ze záchvatovité hypotenzeŹ
. Po dlouhodobém používání vzniká někdy suchýŹ
dráždivý kašel zhoršující se po zátěži.
Diuretika
Nevhodně indikovaná zvyšují svalovou únavu , snižujíŹ
svalový tonus.
Farmakologickou léčbu nasazuje lékař při nálezu orgánovýchŹ
změn a/nebo při nálezu středního či těžkého stupně huypertenzeŹ
ihned , při nižším stupni postižení je správné nejprve během dvouŹ
měsíců nasadit terapii nefarmakologickou a teprve při jejímŹ
neúspěchu zahájit farmakoterapii
Pro orientaci při doporučování sportů uvádíme tabulku sportůŹ
a pohybových aktivit dle míry statické a dynamické zátěže

- jestliže má pacient hypertenzi jako součástŹ
metabolického syndromu (viz dále) je žádoucí modifikovat jehoŹ
pohybový režim s ohledem na všechny symptomy.
_b) medikamentózní intervence EH
_ medikamentózní léčení doznalo v poslední době velký pokrok.Ź
Léčiv na trhu je okolo dvou set v několika hlavních skupinách.Ź
Volba je zcela v rukou ošetřujícího lékaře, uveďme si jen hlavníŹ
nežádoucí účinky [NÚ] z hlediska pohybové intervence.
Preganglionárně působící sympatikolytika
jejich možný NÚ jsou rozlady až deprese

Podle současných zkušeností

doporučujeme tento postup
- jestliže má pacient závažno formu hypertenzeŹ
s orgánovými změnami , obtížně kompenzovatelnou i podŹ
farmakoterapií, je nutné pohybový režim diktovat : každodenníŹ
dynamická zátěž vhodné (nižší) intenzity může významně přispětŹ
k léčbě, nadměrná či nevhodně strukturovaná zátěž je jasnýmŹ
rizikem
- jestliže je pacient dobře kompenzovaný farmakoterapiíŹ
je žádoucí jej stimulovat v případě hypokinezy, případná limitaceŹ
či omezování pohybového režimu jsou sporné. Spíše dnesŹ
doporučujeme aktivity jasně vhodné a poukazujeme na rizikaŹ
aktivit zcela nevhodných

Vzestup krevního tlaku však může být i důsledkem psychickéhoŹ
vzrušení, emocí, a tyto vlivy se mohou uplatnit i při některýchŹ
formách sportů, např. závodění, zápasy v míčových hrách, tenisuŹ
apod. Proto u hypertoniků nedoporučujeme ani tyto formy sportu.Ź
Případy náhlého úmrtí při tenisovém zápasu nejsou tak vzácné.
Vhodnějšími formami tělesné výchovy pro hypertoniky jsou
dynamické formy pohybové aktivity, jako je plavání, turistikaŹ
( i náročnější), běhy, lyžařský běh, jízda na kole s lehkýmŹ
převodem, či každý sport kde není většího uplatnění kontinuálníŹ
či maximální svalové síly, a pohybová aktivita je prováděnaŹ
v prostředí klidném, přírodním.

ProŹ

porovnání uvádíme i dosud udávaná kritéria limitace pohybovéŹ
aktivity při hypertenzi :
Reakce TK se zvýrazňuje zejména u práce intenzivní ,Ź
kontinuálního charakteru, fázických svalů horních končetin. ToŹ
jest zátěž např.při nošení břemen, zvedání těžkých předmětů,Ź
práce s rukama nad hlavou, ale i defekace při obstipaci.Ź
Z tělovýchovných forem je to např. posilování, závodní veslování,Ź
těžkoatletické formy a některé úpolové sporty. Tyto formy tělesnéŹ
výchovy a sportu nelze v žádném případě doporučit hypertonikům,Ź
nejsou však vhodné ani pro populaci středního a vyššího věkuŹ
s normálními hodnotami krevního tlaku. V tomto věku je již možnéŹ
předpokládat určité změny cévního řečiště a vzestup krevníhoŹ
tlaku při silové zátěži by mohl způsobit např. mozkové krvácení.

Efekt

se projeví v rozmezí tří až osmi týdnů , dřívreŹ
než případná redukce nadváhy. Další snížení je udáváno poŹ
víceměsíčním intenzivním pohybovém režimu s převahou dynamickéŹ
zátěže - o 5 až 10 mmHg.
Liberální pojetí, striktně omezující i jasně silový závodníŹ
sport teprve při těžším stupni hypertenze má výhodu zejménaŹ
v psychologicko - sociálním aspektu : nezákážeme-li sport,Ź
snížíme významně riziko závadného životního stylu ( sportovec,Ź
jemuž bez subjektivních obtíží zakážeme sport se stává rizikovýmŹ
pro vznik obezity, kouření, alkoholismu, drogové závislosti).